contact

Voor informatie of het maken van een afspraak maak gebruik van dit contactformulier. Ik neem dan zo spoedig mogelijk contact met je op.

Weten hoe ik omga met je persoonsgegevens? Lees dan de privacyverklaring van mijn praktijk.

Klik hier voor een locatiekaart en de parkeermogelijkheden.

In het kader van nieuwe Europese privacywetgeving  (AVG), heb ik van jou schriftelijke toestemming nodig om deze persoonsgegevens in jouw dossier op te nemen. Daarvoor zal ik jou tijdens de intake een toestemmingsformulier overhandigen en laten ondertekenen. Daarin staat ook waarvoor ik deze gegevens wil gebruiken (om jou facturen te kunnen sturen en om als het nodig is, contact met jou op te kunnen nemen).
Door het contactformulier in te vullen geef je mij toestemming deze gegevens ook per e-mail van jou te ontvangen. Mocht het niet tot een cliëntrelatie komen, dan worden jouw gegevens binnen vier weken verwijderd.

Naam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

E-mailadres *

Geboortedatum

Verzekeringsnummer

BSN

Uw bericht *

* = verplicht invulveld